2021年“安全用药月”专栏(四)
赵宗茂
河北医科大学第二医院副院长,神经外科党支部书记、副主任,中国医师协会神经外科分会常务委员,河北省医学会神经外科分会候任主任委员。
分娩痛作为一种常人难以忍受的强烈疼痛,一直都是大家心中疼痛最高等级的代表。然而,你知道吗?还有一种痛,它比分娩痛更为剧烈,发作时脑袋像被“电击”“刀割”一样,痛到让人痛不欲生、怀疑人生……它就是被俗称为“天下第一痛”的三叉神经痛。
什么是三叉神经痛?
在认识三叉神经痛前,让我们对三叉神经做一个简单的了解。
三叉神经是人体从脑发出的第五对颅神经,也是面部最粗大的一对神经,由感觉性神经和运动性神经两种神经纤维组成,属于混合神经。分为眼支、上颌支和下颌支三大分支,用于支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。尽管三叉神经出了问题时那种疼痛让你绝对难以忍受,但如果没有三叉神经,你头部和脸部的大部分感觉都会丧失,甚至连嚼食物的能力都没有。
三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病,指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。其人群患病率为182人/10万,多发生于成年及老年人,70%-80%病例发生在40岁以上,高峰年龄在48-59岁。但是,世界卫生组织最新调查数据显示,三叉神经痛正趋向年轻化,人群患病率不断上升,严重影响了患者的生活、工作和社交,也增加了医疗支出。
三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛。
原发性三叉神经痛:又称特发性三叉神经痛,是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒,间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处)而被诱发,这些敏感区称为“扳机点”。为避免发作,患者常不敢吃饭、洗脸,面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,又称痛性抽搐,多见于40岁以上的患者。
继发性三叉神经痛:又称症状性三叉神经痛,是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛不同的是,继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长,或为持续性疼痛、发作性加重,多无“扳机点”。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏,部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。
依据上述典型的疼痛特点即可诊断三叉神经痛。治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI),用于区分原发性或继发性三叉神经痛。
为什么会发生三叉神经痛?
原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚,目前普遍接受的学说是血管压迫三叉神经所致。通俗点说,正常人的血管和神经,应该是相见不相触的状态,然而随着年龄增长,人体的代谢功能可能会出现不同程度的紊乱。“三高”症状(高血糖、高血脂、高血压)的出现,可能会导致血管硬化塌陷,最后压迫三叉神经,导致其异常放电,最后引起疼痛发作。另外后颅窝发育畸形、狭小也会增加血管神经接触的机会,从而导致三叉神经痛。
继发性三叉神经痛的病因较为明确,通常由颅内外的各种器质性病变,如外伤、炎症、肿瘤等,直接压迫三叉神经所致。
三叉神经痛易与哪些疾病相混淆?
牙痛:有相当一部分三叉神经痛就是表现为牙齿痛,当然也会牵涉到面部痛。区分牙痛还是三叉神经痛,一是看是否有牙齿本身的疾病,如龋齿、牙龈炎等,二是看疼痛是持续性还是阵发性的,牙痛往往是持续性的,而三叉神经痛往往是阵发性的。牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛,检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限,明确诊断经治疗后疼痛消失。
三叉神经炎:因头面部炎症、代谢病变,如糖尿病、中毒等累及三叉神经,引起的三叉神经炎症反应,表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛,多数为一侧起病,少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退,有时运动支也被累及。
舌咽神经痛:疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等,疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似,少数患者有“扳机点”,一般位于扁桃体窝或舌根部。
蝶腭神经痛:主要表现为颜面深部的持续性疼痛,疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等,疼痛性质呈烧灼样,持续性,规律不明显,封闭蝶腭神经节有效。
三叉神经痛能治好吗?
继发性的三叉神经痛发病机制较为明确,针对病因治疗后,疼痛症状可以得到有效缓解。对于原发性三叉神经痛,临床上最常用的治疗方法分为药物和手术两种。
药物治疗:药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切,尤其适合于治疗初发的原发性三叉神经痛患者。卡马西平、奥卡西平治疗三叉神经痛的疗效较好。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛。典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的,药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现,因此,鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。
手术治疗:当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时,可以尽早考虑外科手术治疗。三叉神经显微血管减压术目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法,术后疼痛完全缓解率大于90%。手术方法是在耳朵后面发际内开约5cm的手术切口,将颅骨打开约1元硬币大小的骨窗。通过显微操作,用垫片把血管和神经隔开,当血管不再刺激神经,神经便不再出现异常放电,疼痛也因此得到缓解。此手术从解剖上改变血管的迁曲压迫,不切断神经,保留了神经的完整性和生理功能,并发症少,是针对病因的治疗,不遗留面部感觉障碍。
除此之外,经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、球囊压迫术和伽马刀等,也是临床上常用的治疗方法,但通常疗效都不持久,易遗留面部感觉障碍,适用于高龄、因身体条件不耐受或拒绝开颅手术的患者。治疗时需根据患者具体情况进行选择。
作者有话说:
疼痛,作为机体受到伤害时的预警信号,是人体自我防御保护机制中必不可少的一部分。但是,一些超出了承受范围的剧烈疼痛,对患者而言不仅仅是一种难以忍受的折磨,也极有可能是某些疾病的先兆。因此,及时到正规的医疗机构就诊是尤为重要的,不讳疾忌医,不轻信谣言广告,积极配合检查与治疗才是对自己最负责的做法。